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Formulario Q101Solicitud de inscripcin en el Registro para el Control de Bienes Fiscalizados
Nro. <>Estado: <>
Esta Solicitud deber ser presentada fsicamente en las Oficinas de la SUNAT que corresponda a su Jurisdiccin, debidamente firmada y con la huella digital del titular o representante legal. Asimismo deber adjuntar la documentacin sustentatoria correspondiente.
Yo <> con tipo de documento identidad <> N <>, <> con nmero de RUC <>, he generado la Solicitud N <> para solicitar la inscripcin en el Registro de Control de Bienes Fiscalizados.
Asimismo sealo que la informacin que se presenta a continuacin es verdadera y tiene carcter de Declaracin Jurada:
1. Datos del Solicitante
1.1 Informacin General del RUCNmero de RUC :<>Apellidos y Nombres o Razn Social: << Apellidos y Nombres o Razn Social>>Tipo de Contribuyente :<>Estado del Contribuyente: <>Direccin de Domicilio :
Fiscal<< Domicilio Fiscal>>Condicin de :
Contribuyente<>Fecha de Inscripcin :
RRPP <> Nro. de Partida
Registral: <>1.2 Informacin de Representantes Legales y Directores
1.2.1 Representantes Legales Tipo de Documento
Nro. Documento
Apellidos y Nombres
Fecha de Nacimiento
Cargo
Fecha
Desde
Tiene o ha tenido condena firme por trfico ilcito de drogas o delitos conexos?
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1.2.2 Directores Tipo de Documento Nro. Documento Apellidos y NombresFecha de NacimientoVnculoFecha
DesdeTiene o ha tenido condena firme por trfico ilcito de drogas o delitos conexos?<><><><><><>>
1.3 Medios de contacto Nmero de Telfono1 Nmero de Telfono2Nmero de FaxCorreo Electrnico<> -<><> -<><> -<>< HYPERLINK "mailto:xxxxxxxx@xxxx.com" xxxxxxxx@xxxx.com>>
2. Actividades que realizar con Insumos Qumicos, Productos y Subproductos o derivados fiscalizados
Cdigo de ActividadNombre de Actividad<><>
3. Informacin del Responsable TcnicoTipo de Documento : <>
Nmero de documento : <>
Apellidos y Nombre : <>
Profesin : <>
Cargo : <>
Tipo de Relacin con la Empresa : <>
Tiene o ha tenido condena firme por trfico ilcito : >
de drogas o delitos conexos?
4. Relacin de Establecimientos donde realizar actividades con Insumos Qumicos, Productos y Subproductos o derivados fiscalizados
Cdigo de Establecimiento TipoUbigeoDomicilioCondicin Legal del EstablecimientoZona de Rgimen Especial####<><><><><>
Establecimiento N <>
Cdigo : <>
Direccin : <>
Ubigeo : <>
Condicin legal del : <>
Establecimiento
Documento de Funcionamiento
Nmero de Licencia municipal : <>
Actividades por Establecimiento
Cdigo de ActividadNombre de Actividad<><>
Datos del Responsable de Establecimiento
Tipo de Documento : <>
Nmero de documento : <>
Apellidos y Nombre : <>
Profesin : <>
Cargo : <>
Tipo de Relacin con la Empresa : <>
Tiene o ha tenido condena firme por trfico ilcito : >
de drogas o delitos conexos?
5. Requerimientos de Insumos Qumicos, Productos y Subproductos o derivados fiscalizados
5.1 Insumos y Productos
Cabecera
Cdigo insumo generado Nro. de OrdenTipo de ProductoCdigo de bienBien FiscalizadoSolucin AcuosaGrado del ProductoNombre del ProductoNombre comercial del productoUnidad de medidaConcentracin mnima(%)Concentracin mxima(%)Cantidad Solicitada<><><> - <><><><> - <><> - <><><><><> <><>
Detalle
Cdigo insumo generado Nro. de OrdenNro. de orden de los componentes en el Disolvente o MezclaCdigo de bien en el Disolvente o mezclaBien FiscalizadoConcentracin mnima(%)Concentracin mxima(%)<><><><><> <>
5.2 Coeficiente Insumo Producto
Cabecera
Cdigo insumo generado Nro. de OrdenNombre del ProductoNombre comercial del productoUnidad de medida del producto
Detalle
Cdigo insumo generado Nro. de OrdenNro. de orden de los componentes que conforman el InsumoIndicador de productoNombre del ProductoNombre comercial del productoContenido Neto del Insumo en el producto (a)Excedentes Sin valor comercial del insumo por cada productoMerma (b)Excedentes Sin valor comercial del insumo por cada productoDesperdicios(c)Excedentes CON valor comercial del insumo por cada productoResiduos(d)Excedentes CON valor comercial del insumo por cada productoDesperdicios (e)Excedentes CON valor comercial del insumo por cada productoSubproductos (f)Contenido Total del insumo en el producto<><><>1 - Fiscalizado
2 No fiscalizado<><>
5.3 Presentaciones
Cdigo insumo generado Nro. de Orden del InsumoCdigo de la PresentacinCdigo de la Presentacin brindada por el UsuarioNombre del ProductoNombre Comercial del productoUnidadComercialUnidadFsicaCantidad de Unidad FsicaPeso Bruto(En kilogramos del producto o insumo + Unidad comercial)Cantidad Neta del Producto (En kilogramos del producto o insumo)Unidad de Medida de controlPartida ArancelariaUso Domstico<><><><>
5.4 Insumos y Productos en Zona Geogrfica bajo Rgimen Especial
Cdigo del establecimiento en zona geogrfica bajo rgimen especialUbigeo Cdigo del Insumo generado Nro. de OrdenNombre del ProductoCantidad Solicitada por autorizar en zona geogrfica bajo rgimen especial
6. Informacin de Conductores y Vehculos
6.1 Conductores
Nro.Tipo de DocumentoNmero de DocumentoApellidos y NombresN de Licencia de ConducirTiene o ha tenido condena firme por trfico ilcito de drogas o delitos conexos<><><><>>
6.2 Vehculos
Nro.Tipo de Va de TransporteClaseMarca / Nombre de la naveModeloPlaca / MatriculaAo de FabricacinColor(es)Nro. SerieNro. de MotorPeso Neto (kg)Carga til (kg)Peso Bruto (kg)Nro. de Constancia de inscripcin del vehculo o Certificado de Habilitacin Vehicular (MTC)*<> -<><><><><><><><><< N de motor>><><><><>
6.3 Registro del MTC
Nro. de Registro de MTC: <>
_________________________ ______________________
Firma del Titular o Huella
Representante Legal
Nombres y Apellidos:
Documento (tipo y nmero):
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